Karaciğer Cerrahisi


Karaciğer insan vücudunda yer alan en önemli organlardan biridir. Karın sağ üst kısmında yer alır. Vücut ağırlığının %2 kadarını oluşturur, 75 kilogram bir erişkinde yaklaşık 1500 gram kadardır.Yokluğu yaşam ile bağdaşmaz. Vücuttan atılan yabancı maddelerin ve toksinlerin çok büyük bir kısmı karaciğer tarafından atılır (bazı ilaçlar, amonyak vb.). Çok önemli proteinler sadece karaciğerde sentez edilir (albümin ve pıhtılaşma faktörleri vb.) Barsaklardan karaciğere taşınan emilmiş gıdaların organizasyonu, tüm vücuda dağıtılması yine karaciğerin önemli görevleri arasındadır. Karaciğer aynı zamanda bazı besin ve mineraller için oldukça önemli bir depo merkezidir. Karaciğer hastalıkları basit yağlanmadan, çok ciddi siroza kadar değişen bir yelpazede karşımıza çıkar.

Cerrahi tedavi gerektiren Karaciğer hastalıkları kısaca özetlenecek olursa:

Karaciğer Absesi

Karın ağrısı (karnın sağ üst tarafında), yüksek ateş (39-40 C°),titreme ve terleme, bazen sarılık, iştahsızlık, gecikmiş hastalarda sepsis ve buna bağlı şok hastayı hekime getiren şikayetlerdir.

Genellikle karın içinde herhangi bir enfeksiyon odağı (örneğin gecikmiş apandisit), safra kesesi veya ana safra yolu iltihabı ve karaciğerinde parazit kisti olanlarda (kist hidatik) görülür.

Tanı konulmasını takiben abse en kısa zamanda boşaltılmalı ve antibiyotik tedavisine hemen başlanmalıdır. Günümüzde ameliyatsız perkütan kateter ile drenaj (ultrasonografi eşliğinde ameliyatsız kateter yerleştirilmesi) absenin boşaltılmasında ilk basamakta tercih edilir. Bu tedavinin yeterli olmadığı hastalarda ve teknik donanımın yeterli olmadığı hastanelerde abseyi en kısa zamanda ameliyat ile boşaltmak gerekir.

Karaciğer Kist Hidatiği

Kist Hidatiğin etkeni Echinococcus Granulosus denen parazittir. En sık karaciğere ve karaciğerin de en sık sağ lobuna yerleşir. Hayvancılığın yoğun olduğu bölgelerde bir halk sağlığı problemi olarak karşımıza gelir.Uygun şartları sağlamadan evcil hayvan besleyenler, hayvancılıkla uğraşan ve gerekli hijyenik şartları sağlamayanlar ve hayvanlar ile ilişkisi olmayan ancak hijyenik olmayan şartlarda hazırlanmış gıdaları tüketenler kist hidatik gelişimi için risk altındadır.

Etken zamanla karaciğer içerisinde içi sıvı dolu bir kist oluşturur. Bu kist içerisindeki sıvıda, kistin patlaması durumunda ulaştığı her yerde yeni kistler oluşturabilen ?kız kistler? vardır. Kistler karın içine, safra yollarına, göğüs boşluğuna açılabilirler.

Basit kistler genellikle bulgu vermez, bulgu verdiğinde ise en sık şikayet karın ağrısıdır. Kist enfekte olduğunda, karın içine, göğüs boşluğuna, safra kanallarına açıldığında ya da diğer organlara bası yaptığında karın ağrısına ek olarak ateş, sarılık, titreme gibi bulgulardan, şok dediğimiz hayatı tehdit eden durumlara kadar değişen sonuçlar doğurur.

Hastalara öncelikle ilaç tedavisi başlansa da, çoğu hastada ilaç tedavisine yanıt alınamadığından esas tedavi cerrahidir. Seçilecek cerrahi yöntem hastanın durumuna ve kistin evresine bağlı olarak belirlenir. Son yıllarda, özellikle erken tanı alan bazı seçilmiş ve uygun hastalarda, görüntüleme yöntemleri eşliğinde ciltten sokulan bir iğne yardımıyla kistin boşaltılması ve içine alkol enjeksiyonu ile de başarılı sonuçlar alınmaktadır.

Echinococcus Multilokülaris tarafından ortaya çıkan alveoler kist hidatik çok daha ağır seyreder. Kistin kapsülü yoktur. Devamlı olarak büyüme ve çevre organlara ilerleme özelliğine sahiptir. Karaciğer içi küçüklü büyüklü kistler ile doludur. Aynen kötü huylu bir kanser gibi davranarak büyür, çevredeki organlara ve safra yollarına ilerler. Tedavi edilmeyen hastalar genellikle 10-15 yıllık bir süre içinde ölmektedir. Tedavinin başarısında en önemli faktör hastalığın karaciğer dışındaki organlara ve safra yollarına ilerlemeden önce cerrahi olarak çıkarılmasıdır. Cerrahi tedavisi son derece zordur. Erken tanı konulan hastalarda hastalıklı bölge cerrahi olarak çıkarılmalıdır. Çıkarılması teknik olarak mümkün değilse, bu hastalarda karaciğer nakli başarılı sonuçları olan bir tedavi seçeneği olarak hastalara mutlaka sunulmalıdır.

Karaciğer Hemanjiomu

En sık karşılaşılan iyi huylu karaciğer tümörüdür. Genellikle 30-70 yaş arası dönemde ve kadınlarda daha sık görülür.

Varisler gibi genişleyerek büyüyen ve damar yapıları içeren tümörlerdir. Hastaların %40?ında birden fazla sayıda olurlar. Karaciğerin her tarafında bulunabilir. Genellikle 5 cm. den küçüktürler. Çapı 5 cm?den büyük olanlar dev hemanjiom olarak adlandırılır. Kapsüllüdürler (kılıfları vardır).

Sıklıkla ameliyat sırasında ya da görüntüleme yöntemlerinde (ultrason, bilgisayarlı tomografi) tesadüfen görülürler.Dev hemanjiomlar etraflarındaki organlara baskı yaparak erken doyma hissi ve sarılık gibi şikayetlere sebep olabilirler. Ek olarak karaciğer zarında yarattığı gerginliğe bağlı olarak karın ağrısı görülebilir. Çok nadiren karaciğer kanseri ile karışır.

Hastaların çoğunda tanı konulduğu anda saptanan boyutları takiplerde de değişmez. Yine de bazı olgularda hızlı büyüme görülebilir. Nadir de olsa karaciğer kenarlarına yakın yerleşmiş hemanjiomlarda travmaya bağlı ya da kendiliğinden yırtılma görülebilir.

Kanser şüphesi olmayan durumlarda, eğer hastada herhangi bir şikayet yoksa çapı ne olursa olsun hemanjiomlar uzun aralıkla takip edilebilir. Bası bulguları olanlar ve hızlı büyüyenler ameliyat edilmelidir. Ek olarak travma için risk altında olan bireylerin (örneğin sporcular) ameliyat ile tedavi edilmesinde fayda vardır. Genellikle karaciğer dokusu korunacak şekilde çıkarılmaları mümkündür. Cerrahi olarak çıkarılması mümkün olmayan dev hemanjiomlarda ise karaciğer nakli başarı ile yapılabilir.

Fokal Nodüler Hiperplazi (FNH)

İyi huyludur, ikinci en sık iyi huylu karaciğer tümörüdür. Kılıflı, soluk renkli nodüllerden oluşurlar, genelde 5 cm. den küçüktürler, 20-30 yaş grubu kadınlarda en sık olarak görülür, genellikletesadüfî tanı konulur. Genellikle herhangi bir şikayete sebep olmaz. Hastaların yaklaşık %10?unda müphem karın ağrılarından sorumlu tutulur.

Düzenli takiplerde FNH?nin çapında artma yoksa ve 5 cm.'den küçükse ameliyat edilmezler. Kötü huylu tümör şüphesi taşıyan, etrafta bası bulguları oluşturan ve büyüme eğiliminde olan lezyonlar cerrahi olarak çıkartılmalıdır.

Karaciğer Adenomu

Genellikle doğum kontrol hapı kullanan kadınlarda görülen bir karaciğer hastalığıdır. Adenomlar düzgün konturlu, yumuşak ve kesit yüzünde nekroz ve kanama alanları bulunan tümörlerdir. Histolojik olarak portal alanlar ve safra kanalları içermezler.

Hastaların yaklaşık %50?sinde karın ağrısı görülür. Yaklaşık %30 oranında kendiliğinden yırtılma ve buna bağlı hayatı tehdit edici karın içi kanamalara sebep olabilir. Hastalar karaciğerde bir kitle ile gelebilir veya ultrason ya da tomografide tesadüfen saptanabilirler. Kanama riskinden ötürü biyopsi yapılmamalıdır.

Doğum kontrol hapı alıyorsa bunun kesilmesi ile adenom küçülebilir. Fakat kansere dönüşüm ve hayatı tehdit edici kanamalara sebep olabilme riskleri nedeniyle, tanı konulduktan sonra cerrahi olarak çıkarılmalıdır. Cerrahi olarak çıkarılmaya uygun olmayan adenomatosisde (karaciğerde çok sayıda adenom varlığı) karaciğer nakli gerekebilir.

Karaciğer Kanseri

Karaciğerde görülen tümörlerin büyük bir kısmı diğer organlarda başlamış olan kanserin (mide, ince ve kalın barsak, pankreas, meme, akciğer gibi) karaciğere yayılması şeklinde karşımıza gelir. Karaciğerin kendi tümörleri tüm tümörlerin %10?u kadardır. Dünyada her yıl yaklaşık 1 milyon insan karaciğer kanseri tanısı almaktadır.

Karaciğer kanserlerinin yaklaşık %80?i siroz (hepatit B, C daha fazla olmak üzere tüm siroz nedenleri) hastalarında görülür. Bunun yanında genetik geçişli bazı hastalıklar (Trizonemi), metabolik hastalıklar (hemokromatozis, Wilson hastalığı), bazı zehirli maddeler (Aflatoksin, vinil) karaciğer kanserine sebep olabilir.

Karaciğer kanserinin erken özgün bir bulgusu yoktur. Bu nedenle tanı konulduğunda genellikle ileri evrelerdedir. Belirtiler son derece gizlidir. Yorgunluk, iştahsızlık, kilo kaybı ve karnın sağ üst tarafındaki ağrılar hastalığın ilk belirtileridir. Kanserin zemininde genellikle siroz olduğundan bu belirtiler genellikle siroza bağlanır. Kronik karaciğer hastalığı olduğu bilinen kişilerde genel durumun birden bozulması, gelişmekte olan bir tümörün ilk belirtisi olarak değerlendirilmeli ve araştırılmalıdır. Sarılık ve karnın sıvı birikimiyle şişmesi, bu hastalığın ilerleyen evrelerinin belirtileridir.

Günümüzde gelişmiş görüntüleme yöntemleri ile karaciğer kanserini saptamak son derece kolaydır. Risk altındaki hastalar (özellikle sirozlu hastalar) en ucuz ve kolay uygulanan ultrasonografi ile takibe alınmalıdır. Bunun yanında Bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans görüntüleme (MRI), anjiografi tanıda başvurulabilecek diğer yöntemlerdir. Kanda bir tümör belirteci olan ?-feto protein (AFP) tayini yapılabilir. Her hastada yükselme saptanmasa da, yine de AFP takibi sirozu olan hastalarda erken evrelerde tümör saptanmasına yardımcı olan önemli bir parametredir.

edavi edilmeyen karaciğer kanserinin sonuçları çok kötüdür. Semptomatik hale geçen tümörlerin %80?i cerrahi olarak çıkarılabilme şansını kaybetmiştir. Cerrahi olarak çıkarılabilen tümörlerde ortalama hasta sağkalımı 25 ay iken, hiçbir tedavi yapılamayan hastalar genellikle 6-9 ay içinde kaybedilir. Cerrahi olarak kanserin çıkarılabilmesi için iki önemli faktör, kanserin karaciğer içinde sınırlı olması yani başka bir organa sıçramamış olması ve altta yatan karaciğer hastalığının evresidir. Başka bir organa sıçramış karaciğer kanseri cerrahi tedavi şansını kaybetmiştir. Karaciğer hastalığının erken evrelerinde kanserin sayısı ve çapı uygun ise cerrahi olarak çıkarma ilk basamakta uygulanır. Bunun en önemli dezavantajı ise tümörün tekrar etme riskinin yüksek olmasıdır. Cerrahi olarak çıkarılmaya uygun olmayan, özellikle kronik karaciğer hastalığı olan kişilerde, tümöre sebep olan hastalığı da tedavi ettiği için karaciğer nakli ilk tercih olarak düşünülmelidir. Tümör sadece karaciğer içinde sınırlı ise çapına ve sayısına bakılmaksızın karaciğer nakli başarı ile uygulanabilir. Karaciğer nakli ile, ileri evre tümörlerde bile uzun zaman sağkalım sağlanabildiği görülmüştür. Karaciğer nakli ve cerrahi çıkarıma uygun olmayan hastalarda ise hepatik arter kemoembolizasyonu (HACE), radyofrekans ablasyon (RF) ve alkol enjeksiyonu gibi radyolojik yöntemler, hastanın sağkalım süresini uzatmak için yapılan diğer girişimlerdir.

Akut Karaciğer Yetmezliği

Akut karaciğer yetmezliği, öncelikli olarak sağlıklı insanlarda ve ani ortaya çıkan bir hastalıktır. Akut ve kronik karaciğer iflaslarının ikisi de; proteinleri sağlayan ve toksinlerin uzaklaştırılmasını sağlayan karaciğer hücrelerine zarar verir. Akut karaciğer yetmezliği çok hızlı tedavi edilmediği taktirde hastanın ölümü kaçınılmazdır.

Akut karaciğer yetmezliği yapan sebepler arasında virüsler (Hepatit A, B, D, E ve muhtemelen C), ilaçlar (immünsüpresif terapi, kemoterapi, yüksek dozda parasetamol, halothane, bazı antibiyotikler, kalp ritm ilaçları, estradiol, bazı tansiyon ilaçları), mantar zehirlenmeleri (özellikle Amanita phalloides), Wilson hastalığı ve hamilelik sayılabilir.

Akut karaciğer yetmezliğinde belirtiler ani ve etkileyici biçimde gelişir. 2- 10 gün içinde, tamamen sağlıklı bir kişi bilincini yitirme durumuna geçiş yapabilir. İlk belirtiler, mide bulantısı ve rahatsızlık hissi iken daha sonra sanlık ve bilinç durumu değişiklikleri (halüsinasyon görme, ajitasyon) ortaya çıkabilir. Karaciğerin fonksiyonları normale döndüğü zaman bilinç durumu da genellikle normale döner. Bunun tersine, bazı bireylerde ise kalıcı hasarlar oluşur. Diğer belirtiler terleme, baygınlık hissi, morarmalar, kanama eğilimi ve aşın susamadır.

Tıbbı destek tedavilerine cevap vermeyen hastalarda hayat kurtarıcı tek tedavi yöntemi karaciğer naklidir. Karaciğer nakli ve tedavinin başarısındaki en önemli faktör tedavi planlamasında zamanlamanın önemidir. Bu hastalar teşhis konulduktan sonra mutlaka karaciğer nakli yapılabilecek bir merkeze sevk edilmelidir.

Kronik Karaciğer Yetmezliği Veya Siroz

Siroz ya da kronik karaciğer yetmezliği, karaciğer hücrelerinde geri dönüşü olmayan harabiyete sebep olabilir. Kronik karaciğer yetmezliği, akut karaciğer yetmezliğinden daha yavaş olsa da dış görünümü daha kötüdür. Karaciğer hücreleri yavaş yavaş zarar görür ve böylece karaciğer de zaman içinde işlev göremez hale gelir. Albümin ve kanı pıhtılaşmasını sağlayan faktörler gibi karaciğerin ürettiği ana maddeler giderek azalır.

Karaciğerden atılması gereken toksik maddeler kanda birikmeye başlar. Hücrelerde meydana gelen hasarın karaciğer içindeki kan akışını engellemesiyle portal hipertansiyon (ana karaciğer damarında basıncın artması) gelişir ve bu durum sindirim sisteminde özellikle de yemek borusu ve midede oluşan varislerden ciddi, hayatı tehdit edici kanamalara neden olabilir. Karaciğerde siroz birçok nedenle ortaya çıkabilir. Amerika?da ve Avrupa?da genellikle başlıca neden yüksek alkol kullanımı iken, ülkemizin de içinde olduğu gelişmekte olan ülkelerde ise hepatit B ve C başta olmak üzere viral hepatitler sirozun en önemli nedenidir. Bunların yanında bazı mikroorganizmalar (bakteri, parazit), bazı kalıtsal hastalıklar (Wilson hastalığı, hemokromatozis, antitripsin yetmezliği), otoimmün hastalıklar ve bazı ilaçlara karşı gelişen nadir alerjik reaksiyonlar (doğum kontrol hapları, izoniyazid ve metildopa gibi) siroza neden olan faktörler arasında sayılabilir.

Kronik karaciğer yetmezliğinde hastalar yorgunluk, güçsüzlük, iştahsızlık ve kilo kaybından meydana gelen bitkinlik ile doktora başvurur. Hafif sarılık da belirtiler arasındadır. Kolay kanama ve morarmanın nedeni, kanın pıhtılaşmasına sebep olan proteinlerin yeteri miktarda üretilmemiş olması ve kanın pıhtılaşmasını sağlayan trombositlerin sayı olarak azalmasıdır. Toksinlerin vücuttan yeterince temizlenememesi sonucunda meydana gelen kaşıntı ise kişinin sosyal hayatını kısıtlayan önemli belirtilerden biridir. Ek olarak, biriken toksinler kişide bilinç bulanıklığı ve zihinsel değişikliklere de sebep olurlar.

Albüminin yeteri miktarda üretilmemesi ve portal basınç artımına bağlı olarak, kandaki sıvılar bazı dokulara doğru sızar ve özellikle bacaklarda şişmelere ve karında sıvı toplanmasına neden olur. Karın bölgesinde biriken sıvının enfekte bir hal alması (peritonit) ise hastalığın seyri sırasında görülen yaşamı tehdit edici bir durumdur.

Kronik karaciğer yetmezliği ya da siroz geri dönüşü mümkün olmayan hastalıklar arasındadır. Hastalığa sebep olan unsurları ortadan kaldırmak, süreci yavaşlatan ve tedaviye yardımcı olan ilk basamaktır (örneğin alkolü bırakmak gibi). Diğer tedavilerin ana amacı, hastanın hayat kalitesini arttırmaktır. Vücutta suyun tutulmasını azaltmak amacıyla idrar söktürücü ve toksik maddelerin kalın bağırsaktan dışkı yoluyla atılmasını hızlandırmak için müshil tavsiye edilebilir. Sirozun ve buna bağlı problemlerin günümüzdeki en etkin tedavi yöntemi karaciğer naklidir. Karaciğer nakli, canlı veya kadavra donörlerden sağlanan karaciğerler ile başarılı bir şekilde yapılmaktadır.

Çocuklarda Karaciğer Nakli

Çocuklarda karaciğer naklinin en çok uygulandığı durumlar safra yollarının doğuştan gelen gelişmemesi (atrezi) ve kalıtsal metabolizma hastalıklarıdır. Bu hastalıkların birçoğu karaciğer nakli yapılarak başarıyla tedavi edilebilir. Karaciğer naklinde kazanılan deneyimler, hem kısa zamanda kaçınılmaz olarak ölecek bu ço-cuklara yaşama olanağı vermiş, hem de metabolizma hastalıklarıyla ilgili çalışmalarda yeni ufuklar açmıştır. Son zamanlarda ailesel hiperkolesterolemi (kanda kolesterol yüksekliği) ve hemofili olgularında da karaciğer nakli uygulanmış, doğuştan gelen biyokimyasal bozukluklar başarıyla düzeltilmiştir.

Safra yollarının gelişmemesi durumu zamanında tedavi edilmez ise kesinlikle ölümle sonuçlanmaktadır. Bu hastalık, bazı özel cerrahi girişimlerle bir ölçüde tedavi edilebilmektedir. Ama bu girişimlerin başarılı sayılabilecek sonuç verdiği hastaların oranı %30-40?ı geçmemektedir. Kalan %60-70?lik bölümde ilerleyici karaciğer yetmezliği gelişmekte ve genellikle 5 yaşına varmadan çocuk kaybedilmektedir.

Çocukta karaciğer nakli teknik açıdan zor olmakla beraber, teknolojinin günümüzde ulaştığı seviye, cerrahi tecrübedeki artış, yoğun bakım imkanlarındaki gelişmeler ve güçlü bağışıklık sistemi baskılayıcı ilaçlar ile oldukça başarılı sonuçlar alınmaktadır. Yaşı ve kilosu ne olursa olsun karaciğer nakli ile çocukların tedavisindeki başarı oranı %90?nın üzerine çıkarılmıştır.