Safrayolu Cerrahisi


Karaciğerin sağ alt kısmına yapışık olan kese şeklinde bir organdır. Karaciğerden günde 800-1200 ml civarında üretilen safrayı depolamak ve yemek yendikten hemen sonra 12 parmak barsağına boşaltmakta görev alır. Safra yapımında bir görevi yoktur. Safrayı 30 kat konsantre edip depolar. Safra yoğunluğunu arttırdığı için çamur ve taş oluşumuna ortam hazırlar. Yokluğunda, kısa bir süre içinde vücut adapte olarak normal yaşam ve sindirim fonksiyonları devam eder.

Safra Kesesi Koliği

Sağ üst kadranda aralıklı gelen şiddetli bir ağrıdır. Sıklıkla yemeklerden sonra oluşur ve genellikle ½-2 saat içerisinde kendiliğinden kaybolur. Nadiren 6 saat kadar sürebilir. Ultrasonografide safra kesesinde taş dışında bir bulgu saptanmaz. Ağrı, mide ülseri, böbrek taşları, karaciğer tümörleri ve kas iskelet sistemini ilgilendiren ağrılar ile kolayca karışır.

Safra kesesi kolik ağrısı hastalığın ilerleyeceğini, akut kolesistit olasılığının mevcudiyetini ve komplikasyonların ortaya çıkabileceğini gösterir. Bu nedenlerle safra kesesi koliği olan hastalar en uygun zamanda ameliyat edilip safra kesesi çıkarılmalıdır.

Akut Kolesistit (Safra Kesesi İltihabı)

Safra kesesinin akut iltihabi hastalığı, genellikle öncesinde ağrı atakları şeklinde belirtiler veren safra kesesi taş hastalığının son aşaması olarak karşımıza çıkar. Ancak hastaların yaklaşık %10?unda daha önce belirti vermeyen sessiz taşların mevcuttur. Safra kesesi çıkışına oturan taş safra kanalını tıkar. Safra kesesi boşalamaz ve içinde basınç artar. Bakterilerin üremesi ile iltihabi hastalık oluşur. Akut kolesistit sırasında yapılan ameliyatın riski artar.

Hastalar safra kesesi koliğinden farklı ve daha şiddetli, devamlı bir ağrı ile doktora başvurur. Karın muayene bulguları belirgindir. Laboratuvar incelemelerinde lökositoz (beyaz kan hücrelerinde artma) ve bilirubin, ALT, AST, GGT, AP gibi karaciğer testlerinde yükselme görülür. Ultrasonografi ile tanısı kolaylıkla konulur.

Tanı ve tedavisi geciken hastalarda safra kesesi gangreni, safra kesesi perforasyonu (delinmesi), karın içinde abse oluşumu, karın zarı iltihabı (peritonit), sepsis (kanda bakteri üremesi) ve şok gibi hayatı tehdit edici komplikasyonlar ortaya çıkar.

Akut kolesistit geliştiğinde yukarıda sayılan ciddi komplikasyonların görülme oranı %10?dur. Bu nedenle safra kesesi taşı bulunan bir hasta, eğer ameliyata engel bir durumu yoksa akut kolesistit geçirmeden tedavi edilmeli ve bu risklere maruz bırakılmamalıdır. Akut kolesistit geliştikten sonraki ilk 72 saat içerisinde ameliyat teknik olarak daha kolay olur. Bu süre içinde başvuran hastalar vakit kaybetmeden ameliyata alınarak safra kesesi çıkarılmalıdır. Daha geç tanı alan hastalarda ameliyat teknik olarak güçtür ve antibiyotik tedavisini takiben akut kolesistit hali yatıştıktan 6-8 hafta sonra ameliyat etmek uygun olur.

Asemptomatik (belirti vermeyen) Safra Kesesi Taş Hastalığı

Check-up ya da başka şikayetlerin incelenmesi sırasında tesadüfi olarak bulunur. Ülser ya da gastrit olarak tedavi edilen olgularda, şikayetlerin safra kesesi taşına ait olmadığının gösterilmesi gerekir. Asemptomatik taşların ileride problem oluşturabileceği hastaya iyi anlatılmalıdır

Asemptomatik safra kesesi taşlarının yaklaşık %50?si hayat boyunca herhangi bir probleme neden olmaz. %40?ı semptomatik hale geçer ve geri kalan %10?u akut kolesistit ve komplike akut kolesistit haline döner.

Asemptomatik safra kesesi taşlarında laparoskopik yolla safra kesesi çıkarılmasının ölüm riski çok düşüktür (%0.01). Akut kolesistit için aynı ameliyatta ölüm riski ise %5?lere kadar çıkabilir. Hastayı bu riskli durumdan korumak için safra kesesinin çıkarılmasında fayda vardır.

Safra Kesesi Kanseri

Genellikle ileri yaşlarda görülen son derece kötü seyirli bir kanserdir. Kronik taş hastalığı kanser için bir risktir. Safra kesesi taşı çapı 2,5 cm?den büyük ise kanser gelişim risk artar. Kanda Ca 19-9 adlı kanser belirteci seviyesi yüksektir. Genellikle ileri evrelerde tanı konulduğu için küratif tedavi şansı son derece azdır. Cerrahi tedavide safra kesesi ile beraber komşu karaciğer dokusunun ve karaciğer damarlarının etrafındaki lenf bezlerinin çıkartılması işlemi yapılır.

Porselen Safra Kesesi

Safra kesesi duvarında yaygın kalsifikasyon (kireçlenme) ile karakterize bir hastalıktır. Ultrasonografi ve röntgen grafilerinde görülür. Yaygın iltihabi olay sonrası gelişebilir. Sonrasında kanser gelişme riski taşıyan bir hastalık olmasından ötürü mutlaka ameliyat edilmelidir

Safra Kesesi Polipleri

Safra kesesi duvarına yapışık olarak bulunan kütlelerdir. Birkaç milimetreden birkaç santimetreye kadar çapları değişebilir. Kolesterol kristalleri safra kesesi duvarında taş oluşumuna öncülük edecek şekilde birikirse kolesterol poliplerini oluşturur.Kolesterol polipleri büyüyerek duvardan ayrılıp safra kesesi içine düşebilirler.

Gerçek polipler 7 milimetreden küçük olursa takip edilmelidir. Daha büyük olanları kanser riski taşıdığı için ameliyat edilmelidir.

Safra Yolları

Safra tuzları, bağlı bilirubin, kolesterol, fosfolipitler, proteinler, elektrolitler ve su karaciğer hücrelerinden karaciğer içindeki kanalikül adı verilen küçük safra kanallarına atılır. Kanaliküller, karaciğer sağ ve sol lobta bulunan safra kanallarını, bu kanallar da birleşerek birleşik safra kanalını oluşturur. Birleşik safra kanalı biraz daha aşağı seviyede safra kesesinin kanalı (sistik kanal) ile birleşerek ana safra kanalı (koledok) adını alır. Daha sonra pankreas bezinin arkasında bir miktar seyrettikten sonra ampulla vater adı verilen bir açıklıktan oniki parmak barsağına açılır. Safra yolları hastalıkları, bu anatomik yapının her hangi bir yerinde oluşacak patolojilere sonucu görülür. Oluşabilecek patolojilere ve bunun seviyesine bağlı olarak, klinik ve laboratuvar bulgular değişkenlik gösterir. Safranın oniki parmak barsağına akımının engellenmesi ile, üretilen safra safra yollarında ve karaciğerde birikerek ciddi problemler yaratır.

Koledok (Ana safra kanalı) Taşı

Safra kesesi ameliyatı yapılacak her hasta, ameliyat öncesinde safra kanalında taş varlığı açısından incelenmelidir. Kan tahlilinde total bilirubin, GGT ve AP kan testleri yüksektir. Enfeksiyon tabloya eklendiğinde ateş yüksekliği ve titreme de ortaya çıkar. Hastalarda tıkanma sarılığı oluşur. Ultrasonografi ana safra kanalı taşlarını göstermeyebilir. Şüpheli olgularda önce ERCP (endoskopik safra yolu incelemesi) yapılmalı ve taş varsa aynı anda çıkartılmalıdır. ERCP başarısız ise ameliyat ile ana safra yolu açılır ve taş çıkartılır.

Kolanjit (Safra Yolu İltihabı)

Hastalar sarılık, ateş ve titreme ile doktora başvurur. Eğer erken tedavi edilmez ise şok ve bilinç kaybı hızla gelişir. Çoğunda safra yollarının tıkanmasına sebep olan bir problem vardır (taş, tümör gibi). Hastalara hemen antibiyotik ve destek tedavisi başlanmalı, 24-48 saat içinde cevap alınamıyorsa safra yollarını boşaltmak için ERCP, PTK (perkütan transhepatik kolanjiyografi ? girişimsel radyologların iğne ile karaciğer içindeki safra yollarına girmesi) veya ameliyat yollarından biri mutlaka uygulanmalıdır. İlaç tedavisine cevap veren hastalarda, nedeni belirlemek için en kısa zamanda detaylı bir araştırma yapılmalıdır.

Sklerozan Kolanjit

Genellikle orta yaşlı erkeklerde görülen, nedeni belli olmayan, karaciğer dışı safra yollarının tamamını ve karaciğer içi safra yolarının bir kısmını tutan nadir bir hastalıktır. Ülseratif kolit, Crohn hastalığı, Riedelstroma, retroperitoneal fibrozis, porphyri acutanea tarda gibi hastalıklarla birlikte görülmesi otoümmin bir hastalık olduğunu işaret eder. Safra yollarında kanser gelişimi için ciddi risk taşır. Başlangıçta semptomatik tedaviler yapılırken, ileri evrelerde karaciğer nakli kaçınılmazdır.

Safra Yolu Kistleri

Safra yollarının doğuştan gelen hastalıklarından biridir. Çocukluk çağı hastalığı olmasına rağmen erişkinlerde de sık görülmeye başlamıştır. Hastalar genellikle sarılık, ağrı ve kütle ile doktora başvurur. Safra yollarında kist olan hastalar kanser gelişimi açısından çok ciddi risk altındadır. Bu nedenle mümkünse mutlaka cerrahi olarak çıkarılmalıdır. Kistin çıkarılması sonrası bile kanser riski ortadan kalkmadığından hastalar yakın takip edilmelidir. Bazı safra yolu kistleri karaciğerin her iki tarafında yaygın olarak yerleşir (Caroli hastalığı). Bu durumda karaciğer nakli tek seçenektir.

Safra Yolu Tümörleri

Papillom, safra yollarının en sık rastlanan benign tümörüdür. Genellikle safra yollarının oniki parmak barsağına yerleştiği bölgede görülür. Tekrar etme ve kansere dönüşme riski çok yüksektir. Beraberinde safra yolunda taş olma ihtimali yüksektir. Cerrahi olarak safra yolu ile beraber çıkarılmalıdır.

Safra yolu kanseri genellikle ileri yaşlarda görülür. Sıklıkla ülseratif kolit, primer sklerozan kolanjit ve safra yolu kistleri gibi hastalıklarla birliktedir. Son derece hızlı ilerler. Erken evrede bile kan ve lenfatik akım yoluyla yayılabilir. Yerleştiği bölgeye bağlı olarak tümör etraf dokular ile çıkarılır ve yeni bir safra yolu oluşturularak safranın barsağa akımı sağlanır.